Месячные архивы: Июнь 2017

Лечение панкреатита

Больной острым панкреатитом должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение и находиться под постоянным врачебным наблюдением, так как панкреатит может принять катастрофическое течение, а своевременное лечение способно купировать процесс. Среди лечебных мероприятий главное — покой для поджелудочной железы.

Больным запрещается прием какой-либо пищи на несколько суток в зависимости от тяжести состояния, обычно продолжительность лечебного голодания составляет около 10 сут. На область эпигастрия назначают холод (пузырь со льдом).

Для снятия спазма сфинктера Одди назначают спазмолитики (но-шпа, платифиллин); спазмолитическим эффектом в этой ситуации обладает нитроглицерин. Раннее назначение спазмолитиков позволяет значительно уменьшить риск развития панкреонекроза.

В связи с большой потерей жидкости и хлоридов при неукротимой рвоте, а также при падении артериального давления и угрозе развития шока внутривенно капельно вводят физиологический раствор, полиглюкин, гемодез.

При выраженном болевом синдроме и отсутствии сомнений в диагнозе назначают анальгетики (анальгин, баралгин). С целью профилактики гнойных осложнений целесообразна ранняя антибактериальная терапия.

Прогноз при отечной форме острого панкреатита благоприятный, при панкреонекрозе — очень серьезный (летальность достигает 50 — 60%). Профилактика заключается в соблюдении рационального режима питания, борьбе с алкоголизмом, своевременном лечении заболеваний пищеварительной системы.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — хронический периодически обостряющийся воспалительный процесс, ведущий к прогрессирующему необратимому анатомическому и функциональному повреждению поджелудочной железы.

К этиологическим факторам хронического панкреатита относят злоупотребление алкоголем, болезни желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, воздействие химических веществ и лекарственных препаратов (гипотиазид, кортикостероиды), гиперлипидемию, гиперкальци-емию, наследственную предрасположенность, белковую недостаточность.

Клиническая картина хронического панкреатита складывается из болевого синдрома, диспепсии, экзо- и эндокринной недостаточности, симптомов, обусловленных осложнениями заболевания. Боль может локализоваться в левом подреберье слева от пупка, иногда напоминая левост-роннюю почечную колику (при поражении хвоста), в эпигастрии слева от срединной линии (язвенноподобный вариант при поражении тела поджелудочной железы), в правом подреберье, часто сочетаясь с желтухой (при поражении головки поджелудочной железы); тотальное поражение железы приводит к распространенной боли в животе.

Боль — постоянная или приступообразная — возникает или усиливается через полчаса после еды, особенно жирной или острой, приема алкоголя, иногда по ночам, усиливается в положении лежа на спине и уменьшается в положении сидя с небольшим наклоном туловища вперед. Болезненность может также определяться при пальпации живота в проекции поджелудочной железы.

Диспепсические явления (подташнивание, ощущение урчания и переливания в животе, вздутие живота, неприятный вкус во рту, отрыжка, изжога, отвращение к жирной пище, тошнота) вначале наблюдаются только при обострении панкреатита, а по мере прогрессирования заболевания — постоянно. Экзокринная недостаточность проявляется диареей, поражение островкового аппарата — развитием сахарного диабета.

Осложнениями хронического панкреатита могут стать механическая желтуха (с появлением симптома Курвуазье — пальпируемого безболезненного желчного пузыря) и портальная гипертен-зия (асцит, варикозное расширение вен голеней), развитие абсцессов, кист, кальцификатов поджелудочной железы. При прогрессировании заболевания появляется слабость, снижается работоспособность, в тяжелых случаях возможны психические расстройства.

Клиническая картина хронического панкреатита

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины, копрологического исследования (в анализе кала определяется большое количество непереваренных пищевых остатков — капли жира — стеато-рея, мышечные волокна — креаторея, крахмальные зерна — амилорея), данных УЗИ (выявление локального или диффузного увеличения поджелудочной железы с уменьшением или увеличением эхогенности, расширение ее протока, признаки кистозных изменений), компьютерной томографии (выявляют увеличение, деформацию, неоднородность железы, каль-цинаты, псевдокисты, расширение панкреатического протока), результатов эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (позволяет оценить состояние протоков поджелудочной железы и желчных протоков).

При выраженном обострении заболевания больных госпитализируют, лечение проводят как при остром панкреатите. При невыраженном обострении показано амбулаторное лечение. Исключают провоцирующие факторы (прием алкоголя, жирной, острой, кислой, консервированной пищи) и рекомендуют строгое соблюдение диеты — частое дробное питание с ограничением жиров и углеводов.

Медикаментозное лечение включает средства, подавляющие панкреатическую секрецию — антациды (алмагель, викалин), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин), холиноли-тики (атропин, платифиллин); ингибиторы панкреатических ферментов (контрикал, гордокс, аминокапроновая кислота); антикининовые средства (продектин); препараты, стимулирующие синтез ингибиторов трипсина (пентоксил, метилурацил), антибиотики широкого спектра действия.

Для уменьшения болевого синдрома назначают спазмолитики (платифиллин, но-шпу), ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин), при сильных болях проводят паранефральную или паравертебральную новокаиновую блокаду. При выраженных диспептических явлениях применяют ферментные препараты (панкреатин, фестал, панзинорм и т.п.). При выраженных нарушениях углеводного обмена показана симптоматическая терапия сахарного диабета.

Прогноз при адекватном лечении и соблюдении указанных рекомендаций благоприятный. Профилактика заключается в соблюдении рационального режима питания, своевременном лечении заболеваний пищеварительной системы, в том числе острого панкреатита.

Папиллома

Папиллома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из эпителия; имеет вид сосочкового разрастания. В большинстве случаев папилломы имеют вирусную природу.

Папилломы встречаются на коже, слизистой оболочке полости рта, носа, околоносовых пазух, глотки, пищевода, гортани, трахеи и бронхов, почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря, а также на вульве, во влагалище и на шейке матки.

Папиллома обычно представляет собой отграниченную, диаметром до 1 — 2 см (иногда больших размеров), плотную или мягкую на ощупь опухоль на тонкой длинной или короткой ножке, реже на широком основании. Поверхность папилломы неровная, мелко- или крупнозернистая, напоминает цветную капусту или петушиный гребешок.

Папилломы кожи могут иметь различную окраску — от белой до грязно-коричневой (в зависимости от кровенаполнения сосудов стромы и содержания пигмента в базальном слое эпителия); папилломы слизистой оболочки чаще бывают бесцветными или жемчужно-белыми, но иногда в связи с кровоизлияниями в ткань опухоли приобретают багровый или черный цвет. Папилломы мочевого пузыря могут быть уплотнены за счет отложений солей кальция.

Клиническая картина зависит главным образом от локализации поражения. Например, папилломы кожи лица и шеи могут вызывать косметический дефект, папилломы слизистой оболочки гортани — нарушения фонации и дыхания, папилломы мочеточника приводят к сужению или обтурации его просвета и нарушению оттока мочи. Папиллома мочевого пузыря и почечных лоханок нередко подвергается изъязвлению, что сопровождается отрывом отдельных сосочков и кровотечением.

Лечение проводят с целью устранения косметических дефектов, в связи с опасностью малигнизации, а также при такой локализации опухоли, которая может приводить к функциональным расстройствам пораженного органа, травматизации папилломы и повторным кровотечениям, воспалению. Применяют оперативное удаление папиллом, их деструкцию с помощью, например, лазерного излучения.

Паралич

Паралич — расстройство произвольных движений вследствие нарушения иннервации мышц. Паралич может проявляться отсутствием или нарушением спонтанных движений или снижением мышечной силы, которое выявляется при осмотре, невозможностью выполнять движение против сопротивления врача или длительно удерживать определенную позу, сопротивляясь силе тяжести, например вытянутые руки или поднятые ноги (проба Барре).

Важно отличить парез от ограничений движений при болевых синдромах, контрактурах суставов или повреждении сухожилий, а также от нарушения координации движений при мозжечковой атаксии.

Термины «паралич» и «плегия» означают полное отсутствие активных движений, термин «парез» — частичную потерю мышечной силы. Приставка «геми-» означает вовлечение правых или левых конечностей, «пара-» — верхних или, чаще, нижних конечностей, «тетра-» — всех четырех конечностей.

Выделяют 2 типа параличей: центральный (связанный с поражением центральных двигательных нейронов, тела которых залегают в моторной зоне коры) и периферический (связанный с поражением периферических двигательных нейронов, тела которых залегают в передних рогах спинного мозга).

Гемипарез обычно имеет центральный характер. Остро развивающий гемипарез — возможный признак инсульта, энцефалита, кровоизлияния в опухоль, абсцесса мозга, рассеянного склероза, мигрени. Постепенно нарастающий гемипарез свидетельствует об опухоли, хронической субдуральной гематоме либо о дегенеративном заболевании ЦНС.

Парапарез центрального характера чаще возникает при поражении грудного отдела спинного мозга. В этом случае парапарезу часто сопутствуют тазовые нарушения и расстройства чувствительности, часто распространяющиеся с нижних конечностей на туловище.

При развитии нижнего парапареза следует в первую очередь исключить сдавление спинного мозга (эпидуральный абсцесс или гематому, метастаз опухоли, травму), которое может требовать экстренного оперативного вмешательста.

Особенности паралича

Начальным симптомом сдавления часто бывает локальная боль в спине, которая усиливается при движении или кашле и может будить больного по ночам. Затем присоединяются оживление рефлексов, слабость в нижних конечностях, онемение и парестезии в ногах, нарушение мочеиспускания.
При осмотре выявляется снижение болевой чувствительности на туловище и ногах, часто имеющее верхнюю горизонтальную границу («уровень»).

Уровень поражения часто помогает установить локальная болезненность позвоночника. Постепенно слабость становится все более выраженной, нарастает гиперрефлексия, появляются патологические стопные знаки, снижается тонус анального сфинктера. Наступает задержка мочи.

Симптоматика может прогрессировать неравномерно — вслед за сравнительно неторопливой экспозицией с медленным, на протяжении нескольких суток, нарастанием болевого синдрома или легкого пареза, может наступить период бурного развития, когда в течение нескольких минут развивается полное поперечное поражение спинного мозга с утратой всех его функций ниже уровня повреждения.

Это стремительное нарастание симптоматики объясняют сдавлением артерий, питающих спинной мозг. Рентгенография позвоночника может выявить компрессионный перелом или подвывих позвонков, деструкцию тела позвонка (при опухоли) или остеосклероз (метастазы рака предстательной железы) или кальцификацию (менингиома).

При невриномах может происходить расширение межпозвонкового отверстия (выявляемое на косых рентгенограммах позвоночника). Так как сдавление спинного мозга бывает первым проявлением онкологического заболевания, особенно рака легкого, молочной или предстательной желез, почек, реже саркомы, рака щитовидной железы, необходим поиск первичной опухоли (исследование молочных желез, предстательной железы, рентгенография грудной клетки, клинический анализ крови, определение в крови уровня мочевины, кислой фосфатазы и др.).

Чтобы оценить выраженность тазовых нарушений, проводят измерение объема остаточной мочи. Необходима срочная консультация невропатолога или нейрохирурга.

Диагноз паралича

Следует подчеркнуть важность быстрого вмешательства при развивающейся компрессии спинного мозга. Если лечение начато до появления выраженных парезов, то возможно полное восстановление неврологических функций. Если параличи сохраняются более 48 ч, шансы на восстановление минимальны.

При подозрении на сдавление спинного мозга немедленно вводят кортикостероиды (дексаметазон по 20 — 40 мг/сут внутривенно), помогающие сохранить функцию спинного мозга. При субдуральной или эпидуральной гематоме или абсцессе показано неотложное хирургическое вмешательство.

Реже причиной острого парапареза являются спинальный инсульт, инфекционный или постинфекционный миелит. Нельзя забывать, что причиной нижнего парапареза может быть также двустороннее поражение пара-сагиттальной зоны головного мозга: при ишемии в бассейне передней мозговой артерии, тромбозе верхнего сагиттального синуса, опухоли, острой гидроцефалии.

В пользу поражения головного мозга будут свидетельствовать угнетение сознания, спутанность, когнитивные нарушения, эпилептические припадки, а также отсутствие уровня нарушения чувствительности на туловище. Одной из нередких причин остро развивающегося вялого нижнего парапареза является сдавление конского хвоста грыжей межпозвонкового диска или метастатической опухолью.

В этом случае парез часто бывает асимметричным, сопровождается нарушением тазовых функций, парагипестезией с вовлечением промежности.

Тетрапарез центрального характера может быть следствием двустороннего поражения больших полушарий, поражения ствола или верхнешейного отдела спинного мозга. Острый тетрапарез часто бывает проявлением инсульта, травмы, метаболических нарушений. На поражение головного мозга могут указывать угнетение или спутанность сознания, когнитивные нарушения, признаки поражения черепных нервов.

Лечение паралича

Остро развившийся периферический тетрапарез может быть признаком токсической или метаболической миопатии (в частности, алкогольной миопатии или периодического паралича) или полиневропатии (например, дифтерийной полиневропатии).

Более постепенное развитие вялого тетрапареза указывает на полиневропатию метаболического, токсического, наследственного или иного характера. В этом случае двигательные нарушения обычно сопровождаются нарушением чувствительности.

Если же последние отсутствуют, то следует подумать о возможности миопатии (например, полимиозита) или бокового амиотрофического склероза.

Преимущественно проксимальный тетрапарез чаще бывает проявлением мышечных заболеваний, поражения передних рогов (например, спинальные амиотрофии) или нарушения нервно-мышечной передачи (миастении).

Монопарез чаще бывает связан с поражением периферической нервной системы, в этом случае слабость вовлекает мышцы, иннервирующиеся определенным корешком, сплетением или нервом, и сопровождается снижением чувствительности и болевым синдромом.

Если боль и нарушение чувствительности отсутствуют, то парез может быть вызван поражением передних рогов.

Реже монопарез бывает проявлением поражения центральных мотонейронов (например, при ограниченном корковом инфаркте).

Часто его бывает трудно отличить от периферического пареза, особенно в первые сутки, когда признаки центрального пареза (гиперрефлексия, синкинезии, спастичность) еще отсутствуют. Более постепенное развитие центрального монопареза может указывать на опухоль или артериовенозную мальформацию.

Параметрит

Параметрит — воспаление параметрия (околоматочной клетчатки).

Возникает в результате проникновения в параметрий (обычно по лимфатическим путям) кишечной палочки, стрептококков, стафилококков и других микроорганизмов. Чаще развивается вторично как осложнение после родов или аборта (особенно криминального).

Может возникать также после различных внутриматочных манипуляций и операций на внутренних половых органах, при воспалительных заболеваниях маточных труб и яичников, парапроктите, аппендиците.

В зависимости от локализации воспалительного процесса различают передний, задний и боковой параметрит. При переднем параметрите поражается преимущественно клетчатка, расположенная между передней поверхностью шейки матки и мочевым пузырем; при заднем— клетчатка, заполняющая пространство между задней поверхностью шейки матки и прямой кишкой; при боковом — клетчатка, заключенная между листками широких маточных связок. Наиболее часто встречается боковой параметрит.

Острый параметрит начинается с повышения температуры тела до 38 — 39 °С и более, иногда появляется озноб. Боли внизу живота вначале незначительные, при вовлечении в воспалительный процесс брюшины становятся резкими.

В случае распространения воспалительного процесса на мочевой пузырь или прямую кишку нарушается функция этих органов: появляются расстройства мочеиспускания, тенезмы и др.

При двуручном влагалищном и ректальном исследованиях сбоку (реже спереди или сзади) от матки пальпируется неподвижный, плотный, гомогенный, обычно малоболезненный инфильтрат, распространяющийся при боковом параметрите до стенок малого таза.

Хронический параметрит

Как правило, через 7—14 дней инфильтрат начинает постепенно рассасываться. Возможны такие осложнения, как нагноение инфильтрата и образование абсцесса в параметрии, при этом состояние больной ухудшается, появляется лихорадка, нарастают боли внизу живота.

При пальпации инфильтрата во время влагалищного и ректального исследований можно определить флюктуацию.

Абсцесс может вскрыться в мочевой пузырь, прямую кишку и привести к образованию свища. В тяжелых случаях иногда развивается сепсис.
Подострый параметрит протекает с менее выраженными клиническими симптомами.

Хронический параметрит проявляется незначительными болями внизу живота, при двуручном влагалищном исследовании выявляют укорочение сводов влагалища, смещение матки за счет спаечного процесса в брюшине малого таза. Возможны периодические обострения воспалительного процесса в параметрии.

Лечение. При остром параметрите показана госпитализация. Назначают постельный режим, лед на низ живота, антибиотики и симптоматические средства.

При образовании в параметрии абсцесса (наличии флюктуации) проводят оперативное вмешательство. При подостром и хроническом параметрите рекомендуют физиотерапию и курортное лечение.

Профилактика заключается в рациональном ведении родов, предупреждении абортов, строгом соблюдении правил асептики при проведении внутриматочных манипуляций, своевременном выявлении и лечении воспалительных заболеваний органов малого таза.